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Teilnahmeerklärung

Hiermit erkläre ich, dass ich an dem gesundheits-Beratungsprogramm teilnehmen möchte. Den Informationsflyer zum Gesundheitsprogramm habe ich zur Kenntnis genommen. Die Teilnahme an dem Gesundheitsprogramm ist für mich freiwillig. Für die Teilnahme ist es erforderlich, dass ich diese Teilnahmeerklärung und die unten aufgeführte Einwilligungserklärung in die Verwendung personenbezogener Daten, Schweigepflichtentbindungserklärung, Widerrufsbelehrung bestätige.

Die Teilnahme an dem Programm ist für mich freiwillig. Sollte ich meine Teilnahme beenden wollen, kann ich diese Teilnahmeerklärung, jederzeit mündlich oder schriftlich gegenüber der CareLutions GmbH, Breitwiesenstraße 19, 70565 Stuttgart widerrufen.

Im Rahmen des Programms werden persönliche Daten bei CareLutions gespeichert. Nach Beendigung des Programms werden die bei der CareLutions GmbH gespeicherten Daten gelöscht, sofern keine gesetzlichen Aufbewahrungspflichten entgegenstehen.

Mir ist bekannt, dass die Teilnahme an dem Beratungsprogramm weder die ärztliche noch irgendeine therapeutische Versorgung ersetzt.

CareLutions ist berechtigt, meine Teilnahme am Beratungsprogramm wegen fehlender Mitwirkung meinerseits, Beendigung des Arbeitsverhältnisses oder Zahlungsverzug (Arbeitgeberseitig) vorzeitig zu beenden.
 

Einwilligungserklärung in die Verwendung personenbezogener Daten und Widerrufsbelehrung

Einwilligungserklärung zum Datenschutz sowie Schweigepflichtentbindungserklärung

Ich willige ein, dass meine zur Teilnahme und Durchführung des Beratungsprogramm erforderlichen Daten (Name, Anschrift, Telefonnummer, E-Mail-Adresse, Geburtsdatum, Beruf, Diagnosen, Befunde) unter strenger Beachtung der gesetzlichen Regelungen, insbesondere der Bestimmungen über den Datenschutz und der gesetzlichen Schweigepflicht bei der CareLutions GmbH verarbeitet und im Rahmen des Beratungsprogramms genutzt werden.

Ich willige ferner ein, dass die Erhebung der notwendigen gesundheitsbezogenen Daten und wichtiger Gesprächsergebnisse während der Beratung regelmäßig erfolgt und dass diese Daten gespeichert werden, soweit dies für die Durchführung des Beratungsprogramms erforderlich ist. Zur Evaluation können diese Daten in anonymisierter Form weiter gespeichert und genutzt werden.

Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligungserklärung zum Datenschutz sowie die Schweigepflichtentbindungserklärung jederzeit mündlich oder in Textform gegenüber der CareLutions GmbH widerrufen kann und damit die Beendigung meiner Teilnahme an dem Beratungsprogramm verbunden ist, da diese ohne die Einwilligungserklärung nicht möglich ist.