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Teilnahmeerklärung

Hiermit erkläre ich, dass ich an dem BGM-Programm teilnehmen möchte. Den Informationsflyer zum Gesundheitsprogramm habe ich zur Kenntnis genommen. Die Teilnahme an dem Gesundheitsprogramm ist für mich kostenlos und freiwillig. Für die Teilnahme ist es erforderlich, dass ich diese Teilnahmeerklärung und die unten aufgeführte Einwilligungserklärung in die Verwendung personenbezogener Daten, Schweigepflichtentbindungserklärung, Widerrufsbelehrung“ bestätige. Sollte ich meine Teilnahme beenden wollen, kann ich diese Teilnahmeerklärung, jederzeit gegenüber CareLutions widerrufen.

Mir ist bekannt, dass die Teilnahme an dem Gesundheitsprogramm weder die ärztliche noch irgendeine therapeutische Versorgung ersetzt.

CareLutions ist berechtigt, meine Teilnahme am Betreuungsprogramm wegen fehlender Mitwirkung meinerseits, Beendigung des Arbeitsverhältnisses oder Zahlungsverzug (Arbeitgeberseitig) vorzeitig zu beenden.
 

Einwilligungserklärung in die Verwendung personenbezogener Daten und Widerrufsbelehrung


Ich willige ein, dass die CareLutions GmbH meine zur Teilnahme und Durchführung des Gesundheitsprogramms „gesunder Schlaf“ erforderlichen personenbezogenen Daten (Name, Anschrift, Telefonnummer, E-Mail-Adresse, Geburtsdatum) unter Beachtung der gesetzlichen Regelungen, insbesondere der Bestimmungen über den Datenschutz und der gesetzlichen Schweigepflicht, verarbeiten und im Rahmen des Gesundheitsprogramms verwenden darf. Meine Einwilligung umfasst ausdrücklich auch die hierzu erforderliche Verwendung der Gesundheitsdaten (Angabe von Diagnosen im Sinne des Art. 4 Nr. 15 EU-Datenschutzgrundverordnung DS-GVO).

Ich willige ferner ein, 

  • dass von CareLutions die Erhebung der notwendigen gesundheitsbezogenen Daten und wichtiger Gesprächsergebnisse während der Betreuung regelmäßig erfolgt und dass diese Daten von CareLutions gespeichert werden, soweit dies für die Durchführung des Gesundheitsprogramms erforderlich ist. Zur Evaluation können diese Daten in anonymisierter Form weiter gespeichert und genutzt werden.
  • dass CareLutions meine gesundheitsbezogenen Daten im erforderlichen Maße zur Betreuung im Rahmen des Programms sowie zur Koordination des Gesundheitsprogramms verwendet.
  • dass im Zuge der Abrechnung und Evaluation der für mich erbrachten Leistungen anonymisierte Angaben zu Beginn und Ende der Betreuung von CareLutions an den Arbeitgeber übermittelt werden.


Mir ist bekannt, dass ich die Einwilligungserklärung zum Datenschutz jederzeit mündlich oder in Textform gegenüber der CareLutions widerrufen kann und damit die Beendigung meiner Teilnahme an dem Gesundheitsprogramm verbunden ist, da diese ohne die Einwilligungserklärung nicht möglich ist. Nach der Beendigung des Programms werden die bei CareLutions gespeicherten Daten bis zum Ablauf der gesetzlichen Aufbewahrungsfrist gesperrt und anschließend anonymisiert.