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Teilnahmeerklärung

Hiermit erkläre ich, dass ich an CareLutions Gesundheitsprogramm teilnehmen möchte. Die auf dieser Webseite zum Gesundheitsprogramm zur Verfügung gestellten Informationen oder den Informationsflyer zum Gesundheitsprogramm habe ich zur Kenntnis genommen. Die Teilnahme an dem Gesundheitsprogramm ist für mich freiwillig. Für die Teilnahme ist es erforderlich, dass ich diese Teilnahmeerklärung und die unten aufgeführte Einwilligungserklärung in die Verwendung personenbezogener Daten, Schweigepflichtentbindungserklärung und Widerrufsbelehrung bestätige.

Die Teilnahme an dem Programm ist für mich freiwillig. Sollte ich meine Teilnahme beenden wollen, kann ich diese Teilnahmeerklärung, jederzeit mündlich oder schriftlich gegenüber der CareLutions GmbH, Breitwiesenstraße 19, 70565 Stuttgart widerrufen.

Mir ist bekannt, dass die Teilnahme an dem Beratungsprogramm weder die ärztliche noch irgendeine therapeutische Versorgung ersetzt.

CareLutions ist berechtigt, meine Teilnahme am Beratungsprogramm wegen fehlender Mitwirkung meinerseits, Aufkündigung der Kostenübernahme durch die Krankenversicherung oder das Unternehmen oder wegen Zahlungsverzugs vorzeitig zu beenden.

Einwilligungserklärung in die Verwendung personenbezogener Daten, Schweigepflichtentbindungserklärung, Widerrufsbelehrung

Ich willige ein, dass meine zur Teilnahme und Durchführung des Beratungsprogramm erforderlichen Daten (Name, Anschrift, Telefonnummer, E-Mail-Adresse, Geburtsdatum, Beruf, Diagnosen, Befunde) unter strenger Beachtung der gesetzlichen Regelungen, insbesondere der Bestimmungen über den Datenschutz und der gesetzlichen Schweigepflicht bei der CareLutions GmbH verarbeitet und im Rahmen des Beratungsprogramms genutzt werden.

Ich willige ferner ein, dass die Erhebung der notwendigen gesundheitsbezogenen Daten und wichtiger Gesprächsergebnisse während der Beratung regelmäßig erfolgt und dass diese Daten gespeichert werden, soweit dies für die Durchführung des Beratungsprogramms erforderlich ist. Nach Beendigung des Programms werden die bei der CareLutions GmbH gespeicherten Daten gelöscht, sofern keine gesetzlichen Aufbewahrungspflichten entgegenstehen. Zur Evaluation können diese Daten in anonymisierter Form weiter gespeichert und genutzt werden.

Ich willige weiter ein, dass CareLutions mich mittels unverschlüsselter E-Mail kontaktieren und mir nach Beendigung des Programms einen Zufriedenheitsfragenbogen zusenden darf.

Sofern die Kosten des Programms von meiner Krankenversicherung oder von meinem Arbeitgeber getragen werden, dürfen Name, Geburtsdatum und Versicherungsnummer zu Abrechnungszwecken, der Gültigkeitsprüfung eines bestehenden Versicherungsvertrages, der Qualitätssicherung sowie Weiterentwicklung des Versorgungsangebotes an meine Krankenversicherung oder an mein Unternehmen weitergegeben werden. Soweit für die Prüfung der Kostenübernahme erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter meiner Krankenversicherung oder meines Unternehmens im Hinblick auf die Weitergabe von nach § 203 StGB geschützten Daten von ihrer Schweigepflicht.

Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligungserklärung zum Datenschutz sowie die Schweigepflichtentbindungserklärung jederzeit mündlich oder in Textform gegenüber der CareLutions GmbH widerrufen kann und damit die Beendigung meiner Teilnahme an dem Beratungsprogramm verbunden ist, da diese ohne die Einwilligungserklärung nicht möglich ist.

 

Stand September 2020